Эндокринология истории болезни по сахарному диабету

Сахарный диабет II типа

Эндокринология истории болезни по сахарному диабету

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет

им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ В.И. Разумовского Росздрава)

Кафедра эндокринологии.

Зав.кафедрой: д. м. н., проф. Родионова Т.И.

Преподаватель:

асс. Орлова М.М.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента:

Возраст: 78 лет (02.08. 1934г)

Основной клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

Фон: Ожирение IIa степени.

fПаспортная часть:

1. ФИО:

2. Возраст: 78 лет (02.08.1934г.)

3. Пол: женский

4. Адрес: г.Саратов.

5. Профессия: пенсионер

6. Дата поступления в клинику: 12.10.12г.

7. Каким лечебным учреждением направлена в клинику: поликлиника по месту жительства

8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

9. Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.

Сопутствующие: ИБС. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

Фон: Ожирение IIа степени.

Жалобы больного:

· При поступлении больная предъявляла жалобы на сухость во рту, постоянную жажду, учащение мочеиспускания, в том числе и ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи, повышение сахара в крови до 12 ммоль/л;

· Зуд в паховой области.

· Боли, онемение и зябкость стоп;

· Ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, головокружение;

· Снижение аппетита, потеря в весе 7 кг за последние 3 месяца, общую слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с июня 2012 года, когда впервые начала отмечать у себя вышеописанные жалобы. Симптомы развивались постепенно. В начале лета жалобы были выражены умеренно, к врачу не обращалась.

В начале октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость, потеря в весе составила 7 кг, жажда стала беспокоить намного чаще, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области).

С данными жалобами пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства.

Участковым терапевтом были назначены лабораторные методы исследование и обнаружено повышение уровня гликемии до 14 ммоль/л и наличие ацетона в моче(+).

Был выставлен диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов. 12.10.12г. больная была направлена на госпитализацию в 9ГКБ, отделение эндокринологии по экстренным показаниям.

Anamnesis vitae

Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Не работает. Менструации с 18 лет – безболезненные. Климактерический период с 44 лет. Имела 2 беременности, 2 закончились срочными родами. Росла и развивалась соответственно своему возрасту.

Место работы: пенсионерка.

Проф. Вредностей на протяжении всего рабочего стажа не было.

Из перенесённых заболеваний отмечает ОРЗ, Грипп.

Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ – отрицает.

Аллергический анамнез не отягощён.

Наследственных заболеваний в семье нет.

В контакте с инфекционными больными не находилась.

Гемотрансфузию не проводили.

Перенесенные операции: резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 поставлена в 55 лет терапевтом в поликлинике по месту жительства, назначено медикаментозное лечение. Постоянно принимает гипотензивные препараты (названия не помнит). Инфарктов, инсультов не было.

Объективное исследование больного

На время курации состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз – утомленное.

Телосложение: гиперстеническое.

Рост: 150кг, Вес – 68.7 кг. ИМТ= 30,5. Температура тела 36,6оС

Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.

Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь.

Состояние ногтей и волос: ломкость ногтей, утолщенность. Волосы тонкие.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет.

Мышечная система: без патологии.

Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет. Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.

Сердечно – сосудистая система

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб, ”пляска каротид”, набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.

Пульс 90 ударов/мин, ритмичный, полный, хорошей величины, не напряженный. Пульсация на периферических артериях определяется.

Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 2 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, высокий. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – в 4 межреберье по правому краю грудины.

Верхняя – между левой окологрудинной и грудинной линиями на уровне 3 межреберья.

Левая – в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии.

АД -160/90. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. 1 тон на верхушке и в точке выслушивания трикуспидального клапана громче и продолжительней 2 тона, 2 тон в точке выслушивания аорты и легочного ствола громче 1. Патологические тоны и шумов не выслушиваются.

Органы дыхания

Тип дыхания – грудное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 16 движений в минуту.

Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный

линии перкуссиинижние границы легкого
правоголевого
Срединно-ключичная линияVI ребро
Передняя подмышечная линияVII ребро
Средняя подмышечная линияVIII ребро
Задняя подмышечная линияIX ребро
Лопаточная линияХ ребро
Околопозвоночная линияОстистый отросток XI грудного позвонка

Органы пищеварения

Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десна не изменены.

Язык с белым налетом, суховат у корня. Живот симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется.

Стул регулярный оформленный.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется цилиндрической формы, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см. безболезненная, легко смещаемая.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластического цилиндра безболезненная. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см.

Шум плеска над желудком натощак, методом перкуссии не выявлен.

При глубокой пальпации: край печени выступает на 0,5 см от под края правой реберной дуги.

Пальпация желчного пузыря – желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.

Стул ежедневный, оформленный.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Никтурия.

Нервная система и органы чувств

Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно – периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) – не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют.

Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.

Расстройства сна нет. Память: снижена. Периодические возникает головная боль без четкой локализации. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива.

Эндокринная система

Телосложение: гиперстеническое. Подкожно – жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно.

Рост: 150кг, Вес – 68.7 кг. ИМТ= 30,5

Оволосение по женскому типу.

Щитовидная железа не увеличена. Экзофтальм отсутствует.

Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена.

Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп.

Окружность талии 118 см, окружность бедер 116. ОТ/ОБ=0,99.

Систолическое АД на голенях 110 мм. рт. ст.

Предварительный диагноз

Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

Фон: Ожирение IIa степени.

План обследования:

1. Сахар крови натощак (2 раза в неделю)

2. Гликемический профиль

3. Общий анализ крови (в динамике)

4. Сахар в суточной моче (2 раза в неделю),

5. Холестерин сыворотки крови, липидный профиль

6. Трансаминазы (аспарагированая и аланиновая в сыворотке крови)

7. Мочевина, креатинин.

8. РМП.

9. Ацетон мочи качественно

10. Общий анализ мочи (в динамике)

11. Проба по Нечипоренко, Зимницкому.

12. Билирубин сыворотки крови и его фракции

13. ЭКГ;

14. Реовазография нижних конечностей;

15. УЗИ-комплексно (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка);

16. УЗИ-почек.

17. Консультация специалистов:

· офтальмолога;

· сосудистого хирурга;

· невролога;

План лечения:

1. Режим: стационарный

2. Стол №9 (диетотерапия)

3. Таблетированные сахароснижающие препараты.

4. Гипотензивные препараты (для лечения артериальной гипертензии)

5. Препараты альфа-липоевой кислоты (лечение полинейропатии)

6. Ноотропы (лечение ХИГМ)

7. Антиагрегатная терапия

8. Статины

9. Посещение «Школы диабета»

Данные дополнительных методов исследования и консультации врачей других специальностей

12.10.12. Исследование крови на сахар

https://www.youtube.com/watch?v=qmoyFoVqjyc

Глюкоза в крови: 17.6 ммоль/л

Исследование мочи на сахар и ацетон:

Сахар мочи: 3 г/л

Ацетон мочи: 0

ОАМ

Цвет: светло – желтый

Прозрачность: слабо-мутная.

Уд.вес: 1015

Реакця: 6,5

Белок: 0,1 г/л

Сахар: пол

Эпителий: плоский: значительный

Лейкоциты: 3-5

Эритроциты: измененные 8-10 в п/з

ОАК

Эритроциты : 4.29*1012/л

Нb: 141г/л

Лейкоциты: 7.2 *109/л

Гемотокрит: 42 %

Тромбоциты: 307 тыс

СОЭ: 8мм/ч

Эозинофилы: 1

Нейтроф. палочки: 0

Нейтроф. сегмент.: 69

Лимфоциты: 24

Моноциты: 6

Гликемический профиль

Глюкоза крови 16.30: 12. ммоль/л

Глюкоза крови 22.00: 13.3 ммоль/л

Исследования крови на РМП: отрицательный.

Биохимический анализ крови:

общий белок – 60г/л

мочевина – 7,7 ммоль/л

креатинин – 114 мкмоль/л

билирубин общий 14 мкмоль/л

прямой: 4 мкмоль/л

непрямой 10 мкмоль/л

Холестерин общий: 6,2 ммоль/л

АЛТ – 10ЕД

АСТ: 17ЕД

Мочевая кислота: 357мкмоль/литр

13. 10.12. Гликемический профиль

Глюкоза крови 07.00: 9.4 ммоль/л

Глюкоза крови 12.00: 13.2 ммоль/л

Глюкоза крови 16.30: 15.0 ммоль/л

Глюкоза крови 22.00: 13.6 ммоль/л

Ацетон мочи – отрицательно

Соскоб на я/г и кал на я/г методом Калантаряна (отр.)

Исследование кр. на РМП-ЭМ на сифилис с кард. антигеном(отр.)

Источник: https://knowledge.allbest.ru/medicine/2c0a65625a2bc68a4d43b88421216c36_0.html

История болезни по эндокринологии: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст

Эндокринология истории болезни по сахарному диабету

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О                      Андрей Александрович

Пол:                                  мужской

Возраст:

Место жительства:

Место работы:

Дата поступления:

Диагноз:                     Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 1986 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больной похудел на 13 кг). Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечал.

Обратился за помощью в октябре 1986 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирован. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больному был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Через 3 недели больной был выписан в состоянии компенсации.

В 1988 году госпитализирован вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Уровень глюкозы не помнит. Больному скорректировали дозу инсулина.

Настоящая госпитализация плановая, в феврале 2005 больной стал наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратился к врачу, был госпитализирован.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально. В школу пошел с семи лет. Окончил 8 классов и ПТУ. В дальнейшем работал водителем.

ДИЕТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном отношениях. Не курит. Алкоголь не употребляет.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ.

Проживает  в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Правила личной гигиены  соблюдает регулярно.

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Проживает в местности благополучной в экологическом и санитарно-эпидемиологическом отношениях. С инфекционными больными не контактировал. За пределы Смоленской области не выезжал. Переливания крови и прививок не проводилось.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Аллергические заболевание в анамнезе не выявлены.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ   ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Редко болеет ОРВИ (1 раз в 1.5 года ). В детстве перенес паротит, краснуху и ветряную оспу. Из операций отмечает: апендектомию. Указаний на туберкулез и венерические заболевания в анамнезе нет.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рост 175 см

Масса тела 76 кг

ИМТ= 76/1.75² = 24.8

t = 36.8 C

ЧСС= 76 уд в мин.

ЧДД = 18/ мин.

АД = 120/80 мм. рт. ст.

На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная,  изложение чёткое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту.

СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Толщина кожной складки на симметричных участках одинаковая. Эндотелиальные симптомы «-».

Венозная сеть не расширена

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ

Развит умеренно, распределён равномерно по всей поверхности тела.

Тургор тканей сохранён. Явных отёков нет.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Не пальпируются

КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ  СИСТЕМА

Грудная клетка  в форме усечённого конуса. Ширина межрёберных промежутков на симметричных участках одинакова. Нормостенический тип телосложения. Грудная клетка симметричная, без деформаций.

Конечности   одинаковой длины. Форма пальцев верхних и нижних конечностей без патологических изменений, плоскостопие не выявлено.

Суставы  не изменены, обычной формы, бб. Пассивные и активные движения в суставах в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышцы    нижних конечностей развиты  симметрично. Тонус мышц в норме. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Парезов и параличей не выявлено. Мышцы б/б.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

 ОСМОТР

Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная. Голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, влажный, сосочки не гипертрофированы, трещин нет. Небные миндалины не увеличены, налета нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, без налета.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Выбухания и западения реберных промежутков нет.

Ширина межреберных промежутков на симметричных участках одинакова. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой .Лопатки расположены симметрично. Дыхание брюшного типа.

ЧДД=18, пульс=76, соотношение ЧДД и ЧСС=1:4.2. Дыхание везикулярное. Одышки в покое нет.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Грудная клетка б/б, эластичная. Голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

ПЕРКУССИЯ.

При сравнительной перкуссии над всей областью лёгких определён ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:

Нижние границы лёгких

правого           левого

  • l. medioclavicularis                6-e ребро
  • l. axillaris media                  8-е ребро         9-е ребро
  • l. scapularis                       9-е ребро        10-е ребро
  • l. paravertebralis                        остистый отросток Th 11

Подвижность нижних краёв лёгких

правого        левого

  • l. axillaris media                  3 см              3 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

ОСМОТР

Область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации сонных артерий набухания шейных вен, выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Венозная сеть не выражена.Верхушечный толчок визуально не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пульс 76/мин., синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, не ускоренный, равномерный. Капиллярный пульс не определяется.

Верхушечный толчок  определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.

ПЕРКУССИЯ.

ГРАНИЦЫ  СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.

Границы           Относительная                Абсолютная

тупость                              тупость

правая          правый край грудины       левый край грудины

левая          1.5 см кнутри от                  ближе к левой парастер-

среднеключичной  линии                    нальной линии

верхняя                3-е ребро                         4-е ребро

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

ОСМОТР

Слизистая оболочка полости рта розовая влажная. Язык чистый, влажный, сосочки не увеличены, трещин нет. Кариозных зубов нет. Десна не изменены, не кровоточат. Задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо не гиперемированы, не обложены, изъязвлений нет. Небные миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы, без налета.

Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Перистальтика на глаз не видна. Венозная сеть не выражена. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки симметрично участвуют в акте дыхания.

Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б.

ПАЛЬПАЦИЯ.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не увеличена.

При глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову – Стражеско:

— в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, слегка подвижного тяжа d = ок. 2 см, без урчания.

— в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, мало смещаемого тяжа d = ок. 2 см.

-поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см. выше пупка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, ограниченно подвижного цилиндра d = ок. 2 см.

-в области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

— в области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

-область тонкого кишечника при пальпации безболезненна.

 Печень при пальпации: на0.5 см. выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край её плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.

При перкуссии: размеры печени по Курлову:

— по правой среднеключичной линии 11 см.

— по срединной линии 9 см.

— по рёберной дуге (слева) косой размер 6.5 см.

ПУЗЫРНЫЕ СИМПТОМЫ

Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – орицателны.

Желудок при пальпации. На 2 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкой, мягкой, эластичной, тонкой складки.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры её 4:6 см.

Пальпация мезентериальных л/у в зоне Штенберга безболезненна.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

ОСМОТР

Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.

ПЕРКУССИЯ.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС

Гипофиз: рост 175 см., соответствует возрасту и полу. Избытка или дефицита массы нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Щитовидная железа: не увеличена.

Паращитовидные железы: сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно.

Тимус: лимфатические узлы не увеличены

Надпочечники: мышечная система и скелет развиты соответственно возрасту и полу. Кожные покровы телесного цвета. ПЖК распределена равномерно. АД = 12080. Пристрастия к солёному нет. Жалоб со стороны ЖКТ нет.

Поджелудочная железа Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

Гонады: наружные половые органы сформированы правильно.

Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Головных болей, запоров, брадикардии – нет.

Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-endokrinologii-saxarnyj-diabet-i-tipa-srednej-stepeni-tyazhesti-dekompensaciya-diabeticheskaya-retinopatiya-os-1-st.html

Истории болезни по эндокринологии сахарный диабет

Эндокринология истории болезни по сахарному диабету

Скачать бесплатно историю болезни по эндокринологии:
«Инсулинозависимый сахарный диабет, 1 тип, легкой степени тяжести, стадия субкомпенсации»

I. Паспортные данные.1. Ф.И.О.: ___________________;2. ВОЗРАСТ: 33 года;3. НАЦИОНАЛЬНОСТЬ: украинец;4. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: женат;5. МЕСТО РАБОТЫ: _________________;6. ПРОФЕССИЯ: главный агроном;

7. ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 21 .04 .2004.

II.

Ведущие жалобы
Поступил с жалобами на появляющуюся несколько раз в день выраженную боль, продолжительное чувство онемения в нижних конечностях, особенно после нагрузки и при перемене погоды, иногда после физической нагрузки наблюдается чувство ползания мурашек; жажду, слабость, полиурию, быструю утомляемость; ухудшение зрения, памяти, мелькание “мушек” перед глазами; иногда появляется головная боль, которая хорошо снимается аналгином;

III. Anamnesis morbiСчитает себя больным с 1995 года, когда впервые, со слов больного, был поставлен диагноз сахарного диабета 1 типа. Тогда стали беспокоить жажда, полиурия до 4 литров в сутки, увеличение ночного диуреза. Периодически (раз в 1-2 года ) находился на лечении в стационаре.

Регулярно принимал препараты инсулина, витаминсодержащие глазные капли. Три года назад в связи с сильной стрессовой ситуацией у больного развилась диабетическая кома. Резко ухудшилось общее состояние, симптомы развились в течение недели и больной, попав в реанимационное отделение, находился там 6 дней.

До и после этого декомпенсации диабета больной не отмечал.Последние 2 года беспокоят боли в конечностях и снижение зрения.

Поступил в эндокринологическое отделение на плановое стационарное лечение и коррекцию при необходимости инсулинотерапии.

IV. Anamnesis vitaeРодился в 1971 году в срок, вторым ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошел в 8 лет. Учился хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставал. В детстве часто болел простудными заболеваниями. После службы в армии работал каменщиком.

Из профессиональных вредностей отмечает частые переживания, нервные перенапряжения. Питался нерегулярно, часто ел всухомятку. Курит на протяжении 15 лет, спиртным не злоупотребляет. В 1985г. перенес операцию по поводу аппендицита.Женат, имеет двоих детей. Наследственность отягощена, отец болеет сахарным диабетом. Аллергологический анамнез не отягощен.

Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина у себя и ближайших родственников отрицает.

Гемотрансфузий, травм не было.

IV. Объективное исследование.Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное — нормостеническое. Рост 190 см, вес 90 кг. Температура тела нормальная. Осанка сутуловатая, голос громкий, речь ясная.

Кожа бледного цвета, на ощупь обычная, тургор удовлетворительный, шелушений нет, обычной влажности. Температура кожи нижних конечностей нормальная. Волосы на голове без изменений. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков не наблюдается.

Слизистые нормального цвета, без изменений.Затылочные, заушные, предушные, шейные, под- и надключичные, подмышечные, локтевые паховые лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы — подвижные, мягкие, безболезненные, не спаянные с кожей размером с горошину.

Лицо симметричное, правильной формы, отеки под глазами, цвет кожи бледный.

Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Степень развития мышц удовлетворительная.

Дыхательная система: Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 18 в минуту. Тип дыхания брюшной. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, угол Людовика выражен умеренно, над- и подключичные области втянуты, обе половины грудной клетки симметричны. Надчревной угол прямой, межреберные промежутки умеренно резистентны.

Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Перкуторный звук на симметричных участках одинаков, ясный легочной. Ширина полей Кренига 5см. Высота стояния верхушек лёгких сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, спереди на 3 см. выше середины ключицы.

Грудная клетка безболезненна при пальпации.

Нижние границы легкого:

Место перкуссии Правое легкое Левое легкоеОкологрудинная линия пятое межреберье —Среднеключичная линия VI ребро —Передняя подмышечная линия VII ребро VII реброСредняя подмышечная линия VIII ребро VIII реброЗадняя подмышечная линия IX ребро IX реброЛопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия Остистый отросток ThXI Остистый отросток ThXI

Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная – на вдохе – 2см., на выдохе – 2см., суммарно — 4см.
Сравнительная аускультация легких: дыхание на симметричных участках легких везикулярное. Патологических шумов и хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Сосуды шеи: пульсации сонных артерий нет. Сосуды височной, лучевой, бедренной артерии не извитые, жестковатые. Пульсация на обеих ногах симметрично ослаблена. Пульсации в области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в эпигастральной области нет.

Пульс — 76уд/мин, ритмичный хорошего наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 120/80. Пульс на a. dorsalis pedis ослаблен.На ногах варикозного расширения вен, нет пальпацмя области проекции безболезненна. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок невидимый, слабый, ограниченный, положительный, шириной около 2см.

, пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra.

Перкуссия сердца:

Границы тупости Относительная АбсолютнаяПравая на 1 см правее правого края грудины По левому краю грудиныВерхняя III ребро IV реброЛевая в V межреберье на 1.5 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra на 1.5 см кнутри от границы отностительной тупости

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация сердца: в области верхушки сердца — ритм правильный, выслушиваются два тона, тоны слегка приглушены, без патологических шумов. Раздвоения, расщепления тонов нет. Над аортой, легочным стволом акцента II тона нет.

Органы пищеварения: запах изо рта обычный, губы обычного цвета, без видимых патологических изменений. Жажда при обычном питьевом режиме, преимущественно появляется в утренние часы. Жевание и глотание свободное, изжогу больной отрицает. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба нормального розового цвета, суховата. Десны розовые, зубы санированы.

Язык нормальных размеров, влажный, обложен сероватым налетом с отпечатками зубов по краям, сосочки умеренно выражены. Небные дужки и задняя стенка глотки слегка гиперемированы. Миндалины не увеличены, нормальной окраски. Живот правильной конфигурации, симметричен, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено.

Визуально перистальтические волны не определяются.

При осмотре живота на коже правой подвздошной области виден послеоперационный рубец. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц брюшного пресса нет. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Пупочное кольцо и паховая линия без изменений.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, эластичного, слегка болезненного, не урчащего цилиндра шириной 3см., слегка смещаемого на 2-3см. в обе стороны. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного на 2-3см безболезненного слегка урчащего цилиндра шириной 3см.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-3см. Нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и пальпаторной аускультации (шум плеска вызвать не удалось), расположена на 2 см выше пупка.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3см .

Перкуторно границы печени определяются по следующим топографическим линиям:

Верхняя НижняяПо linea parasternalis dextra 5 ребро на 3см ниже реберной дугиПо linea medioclavicularis dextra 6 ребро на 3 см ниже реберной дуги

По linea axillaris anterior dextra 7 ребро на 2см ниже реберной дуги

При топографической перкуссии печени по Курлову её границы 10/9/8 см. При пальпации: печень умеренно не увеличена, нижний край мягкий, закругленный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Мюси, Грекова, Мерфи отрицательные.

Стул регулярный, оформленный. Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось. При перкуссии и пальпации селезенка безболезненна.

При перкуссии по Курлову её размеры составили 10/6 см.

При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы урчащего характера.

Мочевыделительная система: Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение учащено, безболезненно, затруднений при мочеиспускании больной не испытывает Ночью иногда просыпается помочится. Цвет мочи – соломенно-желтый.

Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система развита нормально, сила и тонус сохранены, дрожания и подергивания отдельных групп мышц не отмечается. При пальпации безболезненны. Кости без видимых деформаций и изменений, безболезненны при пальпации. Суставы неизмененной конфигурации с полным объемом движений, кожа над суставами нормальная.

Нервная система: Интеллект нормальный, речь без изменений, мимика адекватная, без особенностей. Глазные щели нормальной ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Больной устойчив в позе Ромберга. Дермографизм красный. Глоточные, брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Патологических рефлексов нет.

Характер спокойный, уравновешенный. Сон не нарушен. Память снижена. Беспокоят периодические головные боли в теменной и затылочной области при нагрузке или перемене погоды. Боли снимаются анальгетиками. На дистальных участках нижних и верхних конечностей больной отмечает ослабление чувствительности кожи: гипестезию, парестезию.

По ночам, периодически, возникают судороги мышц голени.

Органы чувств: зрение значительно ухудшено, слух, вкус и обаняние не нарушены.

V. Органы внутренней секреции: Гипофиз: рост 190 см. вес тела колеблется в пределах 90 кг. Рост и вес отвечает возрастным нормам, тело пропорционально развито, распределение подкожного жирового слоя равномерно по мужскому типу. Телосложение нормостеническое, пропорциональное. Аппетит не нарушен.

Исытывает чувство жажды, облегчающееся приемом жидкости. Отмечается никтурия (1-2 раза в 2-5 дней) Щитовидная железа: не пальпируется; опухолевидных образований на шее не обнаружено; жалобы на боль или сдавление органов шеи больной не предъявляет. Экзофтальм отсутствует, деформации шеи нет.

Паращитовидные железы: Больной жалуется на боль по ходу мышц после нагрузки и при перемене погоды. Боли локализуются в нижних конечностях. Иногда после физической нагрузки наблюдаются парестезии нижних конечностей; ломкости ногтей, выпадения волос не отмечает.

Островковый аппарат поджелудочной железы: жалобы на слабость, сухость во рту в сочетании с жаждой. Наблюдается учащение мочеиспусканий (до 8-10) без ночного перерыва. Больной также отмечает плохую, длительную заживляемость ран.Надпочечники: рост и развитие без отклонений.

Кожа бледная, слизистые без видимых изменений. Распределение жировой клетчатки по андроидному типу.

Половые железы: Телосложение нормостеническое. Оволосение по мужскому типу.

VI. Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного на: появляющуюся несколько раз в день выраженную боль, продолжительное чувство онемения в нижних конечностях, особенно после нагрузки и при перемене погоды, иногда после физической нагрузки наблюдается чувство ползания мурашек; жажду, слабость, полиурию, быструю утомляемость; ухудшение зрения, памяти, мелькание “мушек” перед глазами; иногда появляется головная боль, которая хорошо снимается аналгином;данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 1995 года, когда впервые, со слов больного, был поставлен диагноз сахарного диабета 1 типа; в 2001 году находился на интенсивном лечении в реанимационном отделении по поводу диабетической комы;данных анамнеза жизни: наследственность отягощена по сахарному диабету (болеет отец); предрасполагающими считает нервные стрессы на работе;

можно выставить предварительный диагноз: Инсулинозависимый сахарный диабет, 1тип, легкой степени тяжести, стадия субкомпенсации.

Источник: https://diabet.zydus.su/istorii-bolezni-po-jendokrinologii-saharnyj-diabet/

История болезни: Сахарный диабет

Эндокринология истории болезни по сахарному диабету

Паспортная часть:

Фамилия, Имя, Отчество больной:

Возраст: 53 года

Пол: женский

Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы

Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука

Адрес:

Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра

Жалобы больной:

Основные:

на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.

Второстепенные:

на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

Anamnesis morbi:

В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию.

С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон.

В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л.

Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.

Anamnesis vitae:

Краткие биографические сведения:

Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была “упитанным” ребенком).

После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на “скорой помощи”. В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное.

До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.

Перенесенные заболевания:

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились.

В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника.

В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).

Наследственные заболевания:

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.

Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:

Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.

Вредные привычки:

отсутствуют.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.

Status praesens:

Состояние

: удовлетворительное.

Сознание:

ясное

Положение

: активное.

Телосложение

: гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95

Кожные покровы

: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.

Костная система

: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система

: хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.

Осмотр суставов

: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы

: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания

: жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, ое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.

Органы кровообращения:

Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст.

При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: у края грудины

левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)

верхняя: II ребро

При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.

Органы брюшной полости:

аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая.

Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система

: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа:

степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см.

Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные.

При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.

Молочные железы:

при пальпации узлов нет.

Нервно-психическая сфера

: больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.

При проведении обследований получены следующие результаты:

Общий анализ крови:

Эритроциты 4,68 х 1012/л

Гемоглобин 138,8 г/л

Гематокрит 40%

Лейкоциты 7,53 х 109/л

ЦВП 0,89

СОЭ 4 мм/ч

Тромбоциты 224,5 х 109/л

Общий анализ крови в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

Показатель

Результат

Норма

АСАТ

82 ЕД/л

10 – 40 ЕД/л

АЛАТ

41 ЕД/л

10 – 40 ЕД/л

Глюкоза

84 мг/дл

70 – 110 мг/дл

Общ. холестерин

241 мг/дл

150 – 250 мг/дл

триглицериды

155 мг/дл

50 – 150 мг/дл

ЛПОНП

31,1 мг/дл

10 – 30 мг/дл

Na+

147 ммоль/л

135 – 145 ммоль/л

K+

4,42 ммоль/л

3,5 – 5,0 ммоль/л

Cl+

112,7 ммоль/л

98 – 110 ммоль/л

Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na+, Cl+, общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg –

отрицательные.

Коагулограмма крови –

без изменений.

Исследование на гормоны щитовидной железы:

Гормоны

Результат

Нормы

Единицы

Т4

156,6

60 — 169

Нмоль/л

ТТГ

0,12

0,25- 4,0

МЕ/л

Снижение ТТГ, при верхнем уровне Т4на фоне заместительной терапии Л-Тироксином.

Уровень гликированного гемоглобина НвАIс:

6,7 % (при норме 3-6 %)

Общий анализ мочи:

Количество: 120

Цвет: соломенный

Реакция: рН 5

Уд. вес: 1013

Прозрачность: неполная

Белок: нет

Сахар: нет

Ацетон: нет

Желчные кислоты: нет

Уробилиноиды: нет

Полиморфные эпителиальные клетки: нет

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: ед. в поле зрения

Слизь: умеренное количество

Бактерии: немного

Проба Реберга:

Креатинин крови: 0,7 мг/дл

Креатинин мочи: 41,7 мг/дл ­

Конц. Индекс: 59,6 мг/дл ­

Суточный диурез: 3000 мл ­

Минутный диурез: 2,1 мл/мин ­

Фильтрация: 124,1 мл/мин

Реабсорбция: 98,3%

Исследование мочи по Нечипоренко:

Показатель

Результат

Норма

Количество

60 мл

Реакция

кислая

кислая

Белок

нет

нет

Количество в 1 мл мочи

Лейкоциты

1000

до 4000

Эритроциты

1000

до 1000

Цилиндры

нет

до 250

Глюкозурический профиль:

Количество

Плотность

Глюкоза

Кетонов. тела

Белок

3000

1008

нет

нет

0,030/00

Динамическая сцинтиграфия почек:

почки обычной формы, размеров и положения. Накопительно-выделительная функция почек сохранена.

Осмотр окулиста:

очаговой диабетической ретинопатии не выявлено. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.

При посещении кабинета диабетической стопы:

Данные сосудистого осмотра: пульсация сохранена на обеих конечностях. При осмотре незначительное плоскостопие; выраженный гиперкератоз, сухость кожи, онихомикоз; незначительные отеки; вены голени расширены, извиты; язвенных дефектов нет. Вибрационная чувствительность справа 6-6; слева 7-7. Локальное выпадение тактильной и температурной чувствительности в области стоп.

Заключение:

Диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз.

Дневник больного сахарным диабетом 2 типа:

Дата

Завтрак

Обед

Ужин

На ночь

3 часа ночи

29.08.01

3,7

3,6

10,7

5,2

2,9

Источник: https://studyport.ru/referaty/meditsina/5719-istorija

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.